Согласие субъекта на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________________          [фамилия, имя, отчество], проживающий(ая) по адресу ___________________________________, основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) _____________________________________________________________________________________[серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа], на основании статей 9, 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях участия в конкурсе «Человек года», «Лучший социальный проект года» в Тверской области, даю свое согласие Общественной палате Тверской области, ГКУ «Аппарат Общественной палаты Тверской области и Ассоциации «Совет   муниципальных   образований Тверской области», адрес: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 33 на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку своих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в Общественную палату Тверской области  и ГКУ «Аппарат Общественной палаты Тверской области».
Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне как к субъекту персональных данных, в том числе фамилия, имя, отчество (при наличии), год, месяц, дата рождения, пол, место рождения, сведения о гражданстве, образовании, профессии по образованию, наличии (отсутствии) ученой степени, звания, месте работы и должности, сведения о признании меня недееспособным или ограниченно дееспособным, данные документа, удостоверяющего личность (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе), адрес регистрации, адрес фактического проживания, номер телефона, адрес электронной почты, сведения о наградах.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня отзыва в письменной форме.
Субъект персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом оператора.
В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных оператор обязан прекратить их обработку или обеспечить прекращение такой обработки (если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора) и в случае, если сохранение персональных данных более не требуется для целей обработки персональных данных, уничтожить персональные данные или обеспечить их уничтожение (если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора) в срок, не превышающий тридцати дней с даты поступления указанного отзыва. В случае отсутствия возможности уничтожения персональных данных в течение указанного срока оператор осуществляет блокирование таких персональных данных или обеспечивает их блокирование (если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора) и обеспечивает уничтожение персональных данных в срок не более чем шесть месяцев.

«__» ________________ 20__ г.			
		(Подпись)